TRÌNH BỆNH THEO LỐI SOAP

16/12/2020

Đây là lối trình bệnh ngắn buổi sáng trong khung gọi là SOAP, gồm có 4 điểm chính như sau:

Đây là lối trình bệnh ngắn buổi sáng trong khung gọi là SOAP, gồm có 4 điểm chính như sau:

· S=Subjectives= triệu chứng chủ quan: người bệnh đang ra sao? Đêm qua họ làm gì? Có gì mới so với trước?
· O=Objective= dấu hiệu khách quan: luôn luôn bắt đầu với sinh hiệu cập nhật nhất, có gì thay đổi trong sinh hiệu không? Số cân cơ thể tăng giảm? Lượng nhập và xuất nước tiểu trong 24 giờ? Các kết quả xét nghiệm mới về? Các tư vấn mới nhất ngày hôm qua?
· A=Assessment= đánh giá: đánh giá kết quả xét nghiệm, kết quả điều trị cũng như diễn tiến bệnh so với ngày hôm trước.
· P=Plan= kế hoạch: đề ra kế hoạch xử trí cụ thể cho 24 giờ tới.
Cũng như các loại trình bệnh khác, trình bệnh lối SOĂP cũng phải xem bệnh và hồ sơ bệnh án trước khi trình. Đây là 2 thí dụ:

“ Người bệnh X cảm thấy khá hơn sáng nay. Đêm qua ngủ ngon, nằm thẳng. Bớt phù chân, đi vệ sinh không khó thở. Mạch 74, thở 16, huyết áp 138/70; nhiệt độ 36,8; oxy 93% khí trời. Giảm 3,5 ký so với lúc nhập viện. Phổi trong, tiếng tim bình thường. Xét nghiệm BUN 21, creatinine 1,3; kali 3,9; ma-nhê 2,4. Em nghĩ tình trạng suy tim đã cải thiện. Có thể đổi lợi tiểu từ truyền tĩnh mạch sang uống, tăng liều lisinopril từ 10 lên 20 mg. Nếu tình trạng tiếp tục khả quan, có thể cho xuất viện vào ngày mai.”

“ Người bệnh Y tối qua nôn mửa, sốt cao 38,7; đau chân phải 8/10, phải cho oxycodone 2 lần. Sáng nay bà ta khai choáng váng và trả lời hơi lẫn lộn. Mạch 110, thở 20, huyết áp 94/56; nhiệt độ 37,5; bảo hòa oxy 91% với oxy 2 lít/phút. Phổi trong, tiếng tim bình thường, bụng mềm không đau. Chân phải vẫn còn nóng đỏ, lan lên gối, khỏi lằn vẽ hôm qua. Trả lời đúng về cá nhân và không gian, nhưng sai về thời gian. Trả lời câu hỏi chậm và khó khăn. Bạch cầu sáng nay lên đến 18.000. Vì tình trạng viêm chân tăng lên, hơi sảng, em nghĩ người bệnh đang có nhiễm trùng huyết. Đề nghị cấy máu, truyền dịch 1 lít với vancomycin để chống MRSA. Nếu huyết áp hạ và lú lẫn không cải thiện trong 24 giờ, đề nghị chuyển ICU.”

Trình bệnh lối SOAP cần cung cấp thông tin chính xác, gọn, có liên quan đến quyết định lâm sàng tức thì. Người trình bệnh lối SOAP có kiến thức bệnh lý vững để cô đọng vấn đề, trình bày trong vòng vài ba phút với kết luận rõ ràng.

Nguồn: KỸ NĂNG TRÌNH BỆNH cho sinh viên y khoa; Người dịch: Nguyễn Đình Vân VietMD Publishing, 2020